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申請人：
被申請人：
上列當事人間，因 糾紛，于 月 日向你院起訴在案， 現因 ，為此申請裁定先予執行，責令被申請人先行給付一部分款項(或某項物品)，現將事實和理由分述如下：
事實和理由：
請求目的：
此致
人民法院
申請人
年 月 日
填寫說明，
1．事實與理由。寫明急需先予執行的事實，說明申請人對于被申請人并無對待給付的義務。
2，申請理由，著重提出被申請人必須先行給付的事實根據。
3．請求目的。將申請人要求先予執行的標釣寫清楚，并將給付的物品、款項寫清楚。
法律依據:<民事訴訟法>第九十七條 人民法院對下列案件，根據當事人的申請，可以裁定先予執行：
（一）追索贍養費、扶養費、撫育費、撫恤金、醫療費用的；
（二）追索勞動報酬的；
（三）因情況緊急需要先予執行的。
第九十八條 人民法院裁定先予執行的，應當符合下列條件：
（一）當事人之間權利義務關系明確，不先予執行將嚴重影響申請人的生活或者生產經營的；
（二）被申請人有履行能力。
人民法院可以責令申請人提供擔保，申請人不提供擔保的，駁回申請。申請人敗訴的，應當賠償被申請人因先予執行遭受的財產損失。
第九十九條 當事人對財產保全或者先予執行的裁定不服的，可以申請復議一次。復議期間不停止裁定的執行。 | 
